체육지도자(수영) 양성반 등록원서

본인은 경주국민체육센터 체육지도자(수영) 양성반을 수강하고자 원서를 제출합니다.

접수번호 (미기재)			성 명	(한글)
성 별			생년월일
주 소
연 락 처	(휴대폰) (비상연락처)
수영실력 (해당 칸에 ○표시)	下: 개인혼영 100m를 110초(남)/120초(여) 이내로 수행할 수 있다.
	中: 개인혼영 100m를 105초(남)/115초(여) 이내로 수행할 수 있다.
	上: 개인혼영 100m를 100초(남)/110초(여) 이내로 수행할 수 있다.
자 격 사 항	자 격 명	취 득 일 자			발 급 기 관

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2025 년    월     일

수강희망자:              (서명 또는 인)

경주시시설관리공단

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년     월     일         본인 성명 :              (서명 또는 인)

경주시시설관리공단 이사장 귀중