체육지도자(수영) 양성반 등록원서

본인은 경주국민체육센터 체육지도자(수영) 양성반을 수강하고자 원서를 제출합니다.

접수번호 (미기재)			성 명	(한글)
성 별			생년월일
주 소
연 락 처	(휴대폰) (비상연락처)
수영실력 (해당 칸에 ○표시)	下: 개인혼영 100m를 110초(남)/120초(여) 이내로 수행할 수 있다.
	中: 개인혼영 100m를 105초(남)/115초(여) 이내로 수행할 수 있다.
	上: 개인혼영 100m를 100초(남)/110초(여) 이내로 수행할 수 있다.
자 격 사 항	자 격 명	취 득 일 자			발 급 기 관
경험 및 경력사항	소 속 기 관 명	근 무 기 간			수행직무 내용

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2026 년    월     일

수강희망자:              (서명 또는 인)

경주시시설관리공단

개인정보 수집․이용에 대한 동의서
본인은 경주시시설관리공단 체육지도자(수영) 양성반 등록원서를 제출함에 있어 접수담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 제반사항을 이해하고 있으며, 이를 위해 '개인정보 보호법' 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 ‘동법 제23조 단서 및 제15조’에 따라 접수담당기관이 수집 및 이용하는 데 동의합니다. 또한 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집 및 이용의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. 2026 년 월 일
❑ 지원자 본인
▪ 생년월일 ▪ 성 명 (서명 또는 인)
경주시시설관리공단 이사장 귀하
인사검증을 위해 수집 및 이용되는 정보자료의 범위
▫ 개인정보의 수집․이용목적: 체육지도사(수영) 양성반 수강 적격여부 판단 ▫ 수집하려는 개인정보의 항목: 개인 인적 제반사항 - 성명, 생년월일, 기타경력사항 등 ▫ 개인정보의 보유 및 이용기간: 체육지도사(수영) 양성반 종강 후 1년 ▫ 지원자는 개인정보 보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 등록원서 접수 제한 등 불이익이 있을 수 있음